La EPS, intervenida por el Gobierno Nacional desde el 2 de abril de 2024, ya cuenta con una hoja de ruta clara que busca garantizar mejores servicios a sus afiliados. Estos esfuerzos, liderados por su agente interventor, Duver Vargas Rojas, se han enfocado en mejorar la eficiencia operativa, contener las PQR radicadas por los usuarios y garantizar una mayor costo eficiencia en la prestación de los servicios de salud.

“Nuestro propósito al inicio de la intervención era realizar una radiografía de la situación de la EPS y definir nuestra hoja de ruta. En abril iniciamos un diagnóstico integral para establecer el estado real de la EPS, esta evaluación nos permitió identificar algunas causas del deterioro y establecer los correctivos necesarios”, aseguró Duver Vargas.

Y agregó que hoy la EPS cuenta con un plan de trabajo que mensualmente es evaluado por la Superintendencia Nacional de Salud para medir las actividades implementadas y su impacto. Como resultado, la EPS Sanitas ha registrado un avance progresivo en el que se destacan aspectos como la ampliación y formalización de su red prestadora y la implementación de medidas para contener el gasto y las reclamaciones.

Como parte de los resultados, la intervención consolidó 6 acciones de fortalecimiento encaminadas a contener el incremento de las quejas radicadas ante la EPS y Supersalud por sus afiliados con iniciativas como Expo Sanitas 2024 en Bogotá, donde se concentran el 70% de las quejas y la identificación de los 65 prestadores a nivel nacional en donde estaba el cuello de botella de la EPS (2 mil reclamaciones represadas previo a la intervención).

“Nos preocupa el incremento de las quejas y allí hemos concentrado nuestros esfuerzos, durante los últimos 4 años la EPS registra un incremento progresivo de las reclamaciones superior al 50%, llegando a un promedio mensual de 20 mil”, indicó el interventor. Las quejas por el servicio farmacéutico se encuentran dentro de los tres principales motivos, por servicios relacionados con entrega parcial de medicamentos y faltante de medicamentos e insumos.

El interventor aseguró que: “La estrategia PCR (Prevenir, Contener y Resolver), ha sido fundamental para mejorar la experiencia de los afiliados. Durante agosto de 2024, las quejas presentadas ante la Superintendencia Nacional de Salud disminuyeron un 4.9% respecto al mes anterior, pasando de 19.283 a 18.344”.

La reducción en el número de quejas, principalmente relacionadas con la asignación de citas médicas y la entrega de medicamentos, evidencia el impacto positivo de las medidas adoptadas bajo la intervención.

Dentro de este proceso, también se crearon unos canales para gestionar en tiempo real las dificultades que presentan entre los afiliados a la EPS y su red de atención, denominado “equipo back”, alcanzando una eficiencia en la respuesta del 91% de las solicitudes radicadas.

Por otro lado, en cuanto a la formalización contractual, aumentamos en un 88% la legalización de los acuerdos de voluntades vigentes con nuestra red prestadora, de 1.997 pendientes, se encuentran formalizados 1.763 y fueron redefinidas sus modalidades para garantizar mayor costo eficiencia para la EPS.

“Establecimos como estrategia adelantar un recorrido regional para sentarnos con los representantes de la red de atención pública y privada, los citamos a mesas de trabajo en donde les presentamos la situación real que de la EPS y la necesidad de fomentar nueva modalidades de contratación diferentes a evento”, agregó Vargas.

En cuanto a la gestión financiera, la EPS ha logrado avances significativos en la aclaración de cuentas y el reconocimiento de recursos para la red prestadora de servicios. Durante agosto de 2024, se firmaron acuerdos por $509.261 millones.

Además, se conciliaron $52.471 millones en glosas, garantizando recursos frescos a hospitales y clínicas que redunden en mejores servicios a nuestros afiliados.

Aumentamos el giro directo a la red pública en más del 100% en comparación con el año 2023, pasamos de $58.764 millones en 2023 a $170.356 millones en 2024 esto representó un incremento por $111.593 millones.

Con el fin de garantizar costo eficiencia, la intervención realizó visitas a las regiones donde se presentaba una mayor desviación del costo, el análisis realizado permitió identificar que el 76% de los contratos suscritos entre la EPS y la red de servicios eran bajo la modalidad de evento, fue así como se inició la evaluación de alternativas para mejorar la relación del costo sin afectar la calidad e integralidad en la prestación de los servicios.

Como resultado, se vienen realizando negociaciones de modelos contractuales con los prestadores para concertar nuevas tarifas, actualmente de los 10 modelos proyectados, 7 ya fueron implementados y corresponden a tarifas de alto costo en 10 departamentos que integran las regionales de Barranquilla y Bogotá.

Los resultados obtenidos en estos seis meses de intervención demuestran un avance constante hacia la estabilización y optimización de la EPS Sanitas. Las medidas implementadas, enfocadas en mejorar la red prestadora, reducir las quejas de los usuarios y optimizar los recursos financieros, reflejan el compromiso de la entidad con el bienestar de sus afiliados y la sostenibilidad del sistema de salud en Colombia.